-->

Gout (Asam Urat) : Definisi, Etiologi, Patofisiologi, Faktor Risiko, Tahap (Stages), Gejala

 Gout atau yang biasa disebut Asam Urat merupakan kondisi peradangan yang mempengaruhi sendi. Hal ini dipicu oleh kristal asam urat yang berbentuk jarum kecil yang memumpuk di persendian. Nah untuk mengetahui dengan lebih lanjut mengenai kondisi ini, silahkan simak dengan sebagai berikut.


Gout (Asam Urat) : Definisi, Etiologi, Patofisiologi, Faktor Risiko, Tahap (Stages), Gejala Definisi Asam urat (Gout) adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan peradangan pada persendian. Selama episode akut, sendi tertentu membengkak hanya dalam beberapa jam dan menjadi sangat sensitif terhadap rasa sakit. Peradangan dipicu oleh kristal asam urat berbentuk jarum kecil yang terutama menumpuk di persendian. Kristal ini dapat terbentuk jika ada terlalu banyak asam urat dalam tubuh. Peradangan biasanya hilang dengan sendirinya dalam satu hingga dua minggu. Rasa sakitnya bisa dihilangkan dengan obat-obatan.  Kebanyakan orang dengan asam urat mengalami serangan akut sesekali. Berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun dapat berlalu di antara serangan, tetapi mungkin juga lebih sering. Ada beberapa opsi untuk mencegahnya. Beberapa orang sudah melihat peningkatan jika mereka menghindari makanan tertentu dan kemungkinan pemicu lainnya. Orang lain mungkin minum obat untuk menurunkan kadar asam urat mereka dalam jangka panjang. Obat ini sebagian besar dipertimbangkan untuk orang yang sering mengalami serangan asam urat atau komplikasi seperti batu ginjal atau benjolan yang disebut tophi.  Banyak orang memiliki kadar asam urat yang tinggi tanpa menyebabkan masalah yang nyata. Tidak jelas apakah ini mempengaruhi kesehatan mereka. Itu tidak perlu dirawat.    Etiologi Kekuatan pendorong di balik episode akut gout adalah hiperurisemia (didefinisikan sebagai peningkatan asam urat serum (lebih tepatnya disebut sebagai serum urat, untuk bentuk garam dari asam urat yang terjadi dalam serum) konsentrasi lebih besar dari 6,8 mg per desiliter [dl] pada pria dan lebih besar dari 6,0 pada wanita). Hiperurisemia paling sering merupakan hasil dari ekskresi asam urat ginjal yang tidak memadai atau, lebih jarang, produksi asam urat yang berlebihan (asam urat adalah produk pemecahan makanan atau purin endogen). Hiperurisemia menyebabkan pembentukan dan pengendapan kristal MSU, yang lebih disukai disimpan di sendi, tendon, dan ruang bursa. Terlepas dari prevalensi hiperurisemia, untuk alasan yang masih belum jelas, hanya sebagian kecil individu dengan hiperurisemia yang berkembang menjadi asam urat. Bagi yang lain, hiperurisemia tetap asimtomatik. Prevalensi hiperurisemia berkisar antara 21,2 persen pada pria hingga 21,6 persen pada wanita, empat hingga sepuluh kali lipat lebih tinggi daripada prevalensi asam urat.  Penyebab asam urat bersifat multifaktorial, antara lain kombinasi genetik, hormonal, metabolik, farmakologis, komorbiditas (penyakit ginjal), dan faktor diet. Riwayat keluarga, usia lanjut, jenis kelamin pria, atau, pada wanita, menopause dini telah dikaitkan dengan risiko gout dan/atau gout flare yang lebih tinggi. Faktor risiko makanan untuk asam urat termasuk konsumsi makanan atau minuman yang kaya purin, termasuk daging, dan makanan laut; dan konsumsi minuman bersoda manis, alkohol, dan makanan tinggi fruktosa. Makanan susu dan kopi telah dikaitkan dengan risiko kejadian asam urat yang lebih rendah dan dalam beberapa kasus tingkat serangan asam urat yang lebih rendah. Namun, peran diet dalam etiologi dan pengobatan asam urat adalah topik penelitian yang cukup besar dan akan ditinjau dalam tinjauan sistematis yang terpisah.    Patofisiologi Asam urat mengacu pada penyakit yang terjadi sebagai respons terhadap keberadaan kristal MSU di persendian, jaringan lunak, dan tulang. Ini dapat menyebabkan gout flare (arthritis akut), arthritis gout kronis (arthritis kronis), atau gout tophaceous (tophi).  Berikut ini adalah sejumlah proses kompleks dan saling berinteraksi yang bertanggung jawab atas patofisiologi gout:  Genetik, metabolik, dan faktor lain yang menyebabkan hiperurisemia Metabolik, fisiologis, dan karakteristik lain yang bertanggung jawab untuk pembentukan kristal MSU. Proses inflamasi, seluler, dan imun bawaan yang larut serta karakteristik kristal MSU sendiri mendorong respons inflamasi akut. Mekanisme kekebalan yang memediasi resolusi peradangan akut yang diinduksi kristal MSU akut Proses inflamasi kronis dan efek sel imun dan kristal pada osteoblas, kondrosit, dan osteoklas berkontribusi pada atrisi tulang rawan, erosi tulang, cedera sendi, dan pembentukan tofi.   Hiperurisemia Hiperurisemia adalah faktor kunci untuk perkembangan gout karena dapat meningkatkan nukleasi kristal monosodium urat dan pertumbuhan dengan mengurangi kelarutan urat. Asam urat dalam darah berasal dari pemecahan purin eksogen dan endogen, yang dikeluarkan melalui ginjal. Kelebihan produksi dan/atau ekskresi asam urat adalah dasar untuk peningkatan kadar asam urat serum.  Kristal Kelarutan MSU ditentukan oleh konsentrasinya dan faktor-faktor yang mempengaruhi nukleasi dan pertumbuhan kristal. Kelarutan MSU turun dengan cepat dengan penurunan suhu.  Respon Inflamasi Peradangan dimulai ketika makrofag memfagosit kristal monosodium urat dan memicu pembentukan dan aktivasi kompleks protein sitosolik (NLRP2 inflammasome). Kompleks ini kemudian merekrut caspase-1, yang mengaktifkan pro-IL-1beta menjadi IL-1beta. IL-1beta memainkan peran penting dalam respon inflamasi gout. Ini mempromosikan vasodilatasi, perekrutan monosit dan memulai dan memperkuat kaskade inflamasi. Sekresi IL-1beta lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan tulang dan kartilago. Sitokin lain, seperti TNF-1, IL-6, CXCL8, dan COX-2, juga terlibat dalam respon inflamasi.  Tofi (Tophi) adalah endapan kristal MSU yang meliputi peradangan granulomatosa. Tophus adalah respon inflamasi kronis yang dinamis terhadap deposisi kristal MSU yang kompleks dan terorganisir. Tofi paling sering ditemukan di daerah periartikular, artikular, dan subkutan, termasuk tulang rawan, tulang, sendi, tendon, dan kulit, yang kaya akan proteoglikan. Reaksi jaringan terhadap tophus umumnya merupakan peradangan kronis dan melibatkan imunitas adaptif dan bawaan. Beberapa pasien dengan gout tophaceous juga hadir dengan artritis gout kronis (sinovitis kronis). Ada hubungan erat antara deposit kristal MSU dan perkembangan tulang rawan dan erosi tulang. Tophi berkontribusi terhadap kerusakan sendi dan erosi tulang pada asam urat. Deposit kristal MSU dikelilingi oleh sel-sel mirip osteoklas pada antarmuka tulang dan tophus.    Faktor Risiko Apa pun yang meningkatkan kadar asam urat juga dapat meningkatkan risiko asam urat. Orang yang pernah mengalami serangan asam urat memiliki risiko lebih besar untuk mengalami lebih banyak serangan. Hal-hal berikut ini telah terbukti secara ilmiah sebagai faktor risiko penyakit asam urat:  Obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat : Ini termasuk diuretik dan asam asetilsalisilat (obat dalam obat-obatan seperti Aspirin), serta obat-obatan khusus yang diminum setelah transplantasi organ. Levodopa, pengobatan Parkinson, dan obat kanker juga dapat meningkatkan risiko asam urat. Daging, ikan dan makanan laut : Makanan ini mengandung banyak purin. Jika mereka dimakan dalam jumlah besar, mereka sedikit meningkatkan risiko asam urat. Beberapa makanan nabati juga kaya purin, tetapi penelitian belum menemukan bukti bahwa mereka mempengaruhi perkembangan asam urat. Alkohol : Minuman beralkohol meningkatkan produksi asam urat dan memiliki efek diuretik. Alkohol juga menyebabkan ginjal melepaskan lebih sedikit asam urat. Bir khususnya mengandung jumlah purin yang relatif tinggi juga. Penelitian telah menunjukkan bahwa bir dan alkohol tahan tinggi dapat meningkatkan risiko asam urat. Anggur (dalam jumlah sedang) tampaknya tidak berpengaruh. Minuman manis : Minuman yang banyak mengandung gula (fruktosa) juga sedikit meningkatkan risiko asam urat. Hal ini berlaku baik untuk minuman manis seperti cola maupun jus buah. Minuman ringan yang mengandung pemanis, bukan gula, tidak dikaitkan dengan asam urat. Kelebihan berat badan : Kelebihan berat badan – dan memiliki indeks massa tubuh yang lebih tinggi – meningkatkan risiko asam urat.  Bahkan jika makanan tertentu dan faktor lain mungkin sedikit meningkatkan risiko asam urat atau serangan asam urat, lebih penting bahwa ginjal bekerja dengan baik dan secara konsisten mampu mengurangi kadar asam urat yang tinggi.    Tahap Gout (Stages Of Gout) Hiperurisemia asimtomatik merupakan tahap awal gout dan banyak pasien hiperurisemia tidak pernah mengalami manifestasi klinis gout.  Gout akut biasanya muncul sebagai onset mendadak dari sendi eritematosa, hangat, bengkak, dan sangat sensitif, klasik sendi metatarsophalangeal pertama. Curigai gout jika pasien memiliki onset akut nyeri sendi monoartikular dengan intensitas maksimum yang terjadi dalam 12 jam. Dalam beberapa kasus, gout akut mungkin sembuh sendiri.  Gout interkritis atau interval terjadi setelah gejala akut telah teratasi, dan peradangan tingkat rendah dapat tetap berada di dalam sendi, menyebabkan kerusakan yang tidak diketahui. Selama tahap interkritis ini, hiperurisemia persisten mendorong deposisi dan agregasi kristal monosodium urat ke dalam perkembangan tofi, menyebabkan perubahan erosif pada tulang, yang dapat terlihat secara radiografi pada pasien dengan gout kronis.  Gout kronis adalah artralgia persisten atau episode berulang dari gout akut, biasanya disertai dengan pembentukan tofi. Meskipun kerangka waktu untuk pengembangan tophi bervariasi di seluruh penelitian, tanpa terapi penurun urat, sekitar 30% pasien mengalami gout kronis dalam waktu 5 tahun. Gejala asam urat akut seringkali tidak dikenali dengan baik pada pasien dengan asam urat kronis karena kurangnya intensitas atau pembengkakan jaringan lunak; dalam kasus ini, presentasi pasien mungkin hanya meniru osteoartritis.    Gejala (Symptoms) Serangan asam urat sering dimulai pada malam hari atau dini hari dengan pembengkakan sendi yang tiba-tiba dan sangat menyakitkan. Sendi yang meradang sensitif terhadap tekanan, dan menjadi terlalu panas dan merah. Pembengkakan dan gejala lainnya biasanya paling buruk setelah enam hingga dua belas jam. Sendi sering menjadi sangat sensitif sehingga bahkan berat selimut tebal pun tidak tertahankan. Ketika pembengkakan berkurang setelah beberapa hari, kulit di sekitar sendi mungkin mulai mengelupas.  Serangan asam urat awal seringkali hanya mempengaruhi satu sendi, biasanya pangkal jempol kaki. Sendi kaki bagian tengah dan pergelangan kaki, lutut, siku, pergelangan tangan dan buku-buku jari juga bisa meradang. Serangan asam urat sangat jarang terjadi di bahu atau pinggul. Jika asam urat kronis, persendian akan tetap sedikit meradang sepanjang waktu. Mereka mungkin menjadi cacat dalam jangka panjang, membuatnya lebih sulit untuk dipindahkan.
Gout (Asam Urat)


Gout (Asam Urat) : Definisi, Etiologi, Patofisiologi, Faktor Risiko, Tahap (Stages), Gejala

Definisi

Asam urat (Gout) adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan peradangan pada persendian. Selama episode akut, sendi tertentu membengkak hanya dalam beberapa jam dan menjadi sangat sensitif terhadap rasa sakit. Peradangan dipicu oleh kristal asam urat berbentuk jarum kecil yang terutama menumpuk di persendian. Kristal ini dapat terbentuk jika ada terlalu banyak asam urat dalam tubuh. Peradangan biasanya hilang dengan sendirinya dalam satu hingga dua minggu. Rasa sakitnya bisa dihilangkan dengan obat-obatan.

Kebanyakan orang dengan asam urat mengalami serangan akut sesekali. Berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun dapat berlalu di antara serangan, tetapi mungkin juga lebih sering. Ada beberapa opsi untuk mencegahnya. Beberapa orang sudah melihat peningkatan jika mereka menghindari makanan tertentu dan kemungkinan pemicu lainnya. Orang lain mungkin minum obat untuk menurunkan kadar asam urat mereka dalam jangka panjang. Obat ini sebagian besar dipertimbangkan untuk orang yang sering mengalami serangan asam urat atau komplikasi seperti batu ginjal atau benjolan yang disebut tophi.

Banyak orang memiliki kadar asam urat yang tinggi tanpa menyebabkan masalah yang nyata. Tidak jelas apakah ini mempengaruhi kesehatan mereka. Itu tidak perlu dirawat.


Etiologi

Kekuatan pendorong di balik episode akut gout adalah hiperurisemia (didefinisikan sebagai peningkatan asam urat serum (lebih tepatnya disebut sebagai serum urat, untuk bentuk garam dari asam urat yang terjadi dalam serum) konsentrasi lebih besar dari 6,8 mg per desiliter [dl] pada pria dan lebih besar dari 6,0 pada wanita). Hiperurisemia paling sering merupakan hasil dari ekskresi asam urat ginjal yang tidak memadai atau, lebih jarang, produksi asam urat yang berlebihan (asam urat adalah produk pemecahan makanan atau purin endogen). Hiperurisemia menyebabkan pembentukan dan pengendapan kristal MSU, yang lebih disukai disimpan di sendi, tendon, dan ruang bursa. Terlepas dari prevalensi hiperurisemia, untuk alasan yang masih belum jelas, hanya sebagian kecil individu dengan hiperurisemia yang berkembang menjadi asam urat. Bagi yang lain, hiperurisemia tetap asimtomatik. Prevalensi hiperurisemia berkisar antara 21,2 persen pada pria hingga 21,6 persen pada wanita, empat hingga sepuluh kali lipat lebih tinggi daripada prevalensi asam urat.

Penyebab asam urat bersifat multifaktorial, antara lain kombinasi genetik, hormonal, metabolik, farmakologis, komorbiditas (penyakit ginjal), dan faktor diet. Riwayat keluarga, usia lanjut, jenis kelamin pria, atau, pada wanita, menopause dini telah dikaitkan dengan risiko gout dan/atau gout flare yang lebih tinggi. Faktor risiko makanan untuk asam urat termasuk konsumsi makanan atau minuman yang kaya purin, termasuk daging, dan makanan laut; dan konsumsi minuman bersoda manis, alkohol, dan makanan tinggi fruktosa. Makanan susu dan kopi telah dikaitkan dengan risiko kejadian asam urat yang lebih rendah dan dalam beberapa kasus tingkat serangan asam urat yang lebih rendah. Namun, peran diet dalam etiologi dan pengobatan asam urat adalah topik penelitian yang cukup besar dan akan ditinjau dalam tinjauan sistematis yang terpisah.


Patofisiologi

Asam urat mengacu pada penyakit yang terjadi sebagai respons terhadap keberadaan kristal MSU di persendian, jaringan lunak, dan tulang. Ini dapat menyebabkan gout flare (arthritis akut), arthritis gout kronis (arthritis kronis), atau gout tophaceous (tophi).

Berikut ini adalah sejumlah proses kompleks dan saling berinteraksi yang bertanggung jawab atas patofisiologi gout:

  • Genetik, metabolik, dan faktor lain yang menyebabkan hiperurisemia
  • Metabolik, fisiologis, dan karakteristik lain yang bertanggung jawab untuk pembentukan kristal MSU.
  • Proses inflamasi, seluler, dan imun bawaan yang larut serta karakteristik kristal MSU sendiri mendorong respons inflamasi akut.
  • Mekanisme kekebalan yang memediasi resolusi peradangan akut yang diinduksi kristal MSU akut
  • Proses inflamasi kronis dan efek sel imun dan kristal pada osteoblas, kondrosit, dan osteoklas berkontribusi pada atrisi tulang rawan, erosi tulang, cedera sendi, dan pembentukan tofi. 

Hiperurisemia

Hiperurisemia adalah faktor kunci untuk perkembangan gout karena dapat meningkatkan nukleasi kristal monosodium urat dan pertumbuhan dengan mengurangi kelarutan urat. Asam urat dalam darah berasal dari pemecahan purin eksogen dan endogen, yang dikeluarkan melalui ginjal. Kelebihan produksi dan/atau ekskresi asam urat adalah dasar untuk peningkatan kadar asam urat serum.

Kristal

Kelarutan MSU ditentukan oleh konsentrasinya dan faktor-faktor yang mempengaruhi nukleasi dan pertumbuhan kristal. Kelarutan MSU turun dengan cepat dengan penurunan suhu.

Respon Inflamasi

Peradangan dimulai ketika makrofag memfagosit kristal monosodium urat dan memicu pembentukan dan aktivasi kompleks protein sitosolik (NLRP2 inflammasome). Kompleks ini kemudian merekrut caspase-1, yang mengaktifkan pro-IL-1beta menjadi IL-1beta. IL-1beta memainkan peran penting dalam respon inflamasi gout. Ini mempromosikan vasodilatasi, perekrutan monosit dan memulai dan memperkuat kaskade inflamasi. Sekresi IL-1beta lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan tulang dan kartilago. Sitokin lain, seperti TNF-1, IL-6, CXCL8, dan COX-2, juga terlibat dalam respon inflamasi.

Tofi (Tophi) adalah endapan kristal MSU yang meliputi peradangan granulomatosa. Tophus adalah respon inflamasi kronis yang dinamis terhadap deposisi kristal MSU yang kompleks dan terorganisir. Tofi paling sering ditemukan di daerah periartikular, artikular, dan subkutan, termasuk tulang rawan, tulang, sendi, tendon, dan kulit, yang kaya akan proteoglikan. Reaksi jaringan terhadap tophus umumnya merupakan peradangan kronis dan melibatkan imunitas adaptif dan bawaan. Beberapa pasien dengan gout tophaceous juga hadir dengan artritis gout kronis (sinovitis kronis). Ada hubungan erat antara deposit kristal MSU dan perkembangan tulang rawan dan erosi tulang. Tophi berkontribusi terhadap kerusakan sendi dan erosi tulang pada asam urat. Deposit kristal MSU dikelilingi oleh sel-sel mirip osteoklas pada antarmuka tulang dan tophus.


Faktor Risiko

Apa pun yang meningkatkan kadar asam urat juga dapat meningkatkan risiko asam urat. Orang yang pernah mengalami serangan asam urat memiliki risiko lebih besar untuk mengalami lebih banyak serangan. Hal-hal berikut ini telah terbukti secara ilmiah sebagai faktor risiko penyakit asam urat:

  • Obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat : Ini termasuk diuretik dan asam asetilsalisilat (obat dalam obat-obatan seperti Aspirin), serta obat-obatan khusus yang diminum setelah transplantasi organ. Levodopa, pengobatan Parkinson, dan obat kanker juga dapat meningkatkan risiko asam urat.
  • Daging, ikan dan makanan laut : Makanan ini mengandung banyak purin. Jika mereka dimakan dalam jumlah besar, mereka sedikit meningkatkan risiko asam urat. Beberapa makanan nabati juga kaya purin, tetapi penelitian belum menemukan bukti bahwa mereka mempengaruhi perkembangan asam urat.
  • Alkohol : Minuman beralkohol meningkatkan produksi asam urat dan memiliki efek diuretik. Alkohol juga menyebabkan ginjal melepaskan lebih sedikit asam urat. Bir khususnya mengandung jumlah purin yang relatif tinggi juga. Penelitian telah menunjukkan bahwa bir dan alkohol tahan tinggi dapat meningkatkan risiko asam urat. Anggur (dalam jumlah sedang) tampaknya tidak berpengaruh.
  • Minuman manis : Minuman yang banyak mengandung gula (fruktosa) juga sedikit meningkatkan risiko asam urat. Hal ini berlaku baik untuk minuman manis seperti cola maupun jus buah. Minuman ringan yang mengandung pemanis, bukan gula, tidak dikaitkan dengan asam urat.
  • Kelebihan berat badan : Kelebihan berat badan – dan memiliki indeks massa tubuh yang lebih tinggi – meningkatkan risiko asam urat.

Bahkan jika makanan tertentu dan faktor lain mungkin sedikit meningkatkan risiko asam urat atau serangan asam urat, lebih penting bahwa ginjal bekerja dengan baik dan secara konsisten mampu mengurangi kadar asam urat yang tinggi.


Tahap Gout (Stages Of Gout)

Hiperurisemia asimtomatik merupakan tahap awal gout dan banyak pasien hiperurisemia tidak pernah mengalami manifestasi klinis gout.

Gout akut biasanya muncul sebagai onset mendadak dari sendi eritematosa, hangat, bengkak, dan sangat sensitif, klasik sendi metatarsophalangeal pertama. Curigai gout jika pasien memiliki onset akut nyeri sendi monoartikular dengan intensitas maksimum yang terjadi dalam 12 jam. Dalam beberapa kasus, gout akut mungkin sembuh sendiri.

Gout interkritis atau interval terjadi setelah gejala akut telah teratasi, dan peradangan tingkat rendah dapat tetap berada di dalam sendi, menyebabkan kerusakan yang tidak diketahui. Selama tahap interkritis ini, hiperurisemia persisten mendorong deposisi dan agregasi kristal monosodium urat ke dalam perkembangan tofi, menyebabkan perubahan erosif pada tulang, yang dapat terlihat secara radiografi pada pasien dengan gout kronis.

Gout kronis adalah artralgia persisten atau episode berulang dari gout akut, biasanya disertai dengan pembentukan tofi. Meskipun kerangka waktu untuk pengembangan tophi bervariasi di seluruh penelitian, tanpa terapi penurun urat, sekitar 30% pasien mengalami gout kronis dalam waktu 5 tahun. Gejala asam urat akut seringkali tidak dikenali dengan baik pada pasien dengan asam urat kronis karena kurangnya intensitas atau pembengkakan jaringan lunak; dalam kasus ini, presentasi pasien mungkin hanya meniru osteoartritis.


Gejala (Symptoms)

Serangan asam urat sering dimulai pada malam hari atau dini hari dengan pembengkakan sendi yang tiba-tiba dan sangat menyakitkan. Sendi yang meradang sensitif terhadap tekanan, dan menjadi terlalu panas dan merah. Pembengkakan dan gejala lainnya biasanya paling buruk setelah enam hingga dua belas jam. Sendi sering menjadi sangat sensitif sehingga bahkan berat selimut tebal pun tidak tertahankan. Ketika pembengkakan berkurang setelah beberapa hari, kulit di sekitar sendi mungkin mulai mengelupas.

Serangan asam urat awal seringkali hanya mempengaruhi satu sendi, biasanya pangkal jempol kaki. Sendi kaki bagian tengah dan pergelangan kaki, lutut, siku, pergelangan tangan dan buku-buku jari juga bisa meradang. Serangan asam urat sangat jarang terjadi di bahu atau pinggul. Jika asam urat kronis, persendian akan tetap sedikit meradang sepanjang waktu. Mereka mungkin menjadi cacat dalam jangka panjang, membuatnya lebih sulit untuk dipindahkan.


Referensi : 

  1. Fenando A, Rednam M, Gujarathi R, et al. Gout. [Updated 2022 Mar 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.  Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546606/
  2. Rymal, Eric PA-C; Rizzolo, Denise PA-C, PhD Gout, JAAPA: September 2014 - Volume 27 - Issue 9 - p 26-31 doi: 10.1097/01.JAA.0000453233.24754.ec. Tersedia dari: https://journals.lww.com/jaapa/fulltext/2014/09000/gout__a_comprehensive_review.5.aspx
  3. InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Gout: Overview. 2015 Mar 11 [Updated 2018 May 17]. Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK284934/
  4. Newberry SJ, FitzGerald J, Maglione MA, et al. Diagnosis of Gout [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Feb. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 158.) Introduction. Tersedia dari: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK350127/

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel